Epatopatie Virali - Quadro clinico generale, epidemiologia e complicanze.

EPATOPATIE VIRALI

Quadro clinico generale

1. Periodo prodromico: malessere generale, inappetenza, nausea, vomito, diarrea, febbre, rush cutanei, artralgie.

2. Fase di malattia in atto: ittero (vi sono forme anitteriche la cui diagnosi si basa sulla valutazione delle transaminasi), urine scure, feci acoliche, dolore ipocondrio destro.

Primo segno in termini temporali: diminuzione dell’albumina. Poi diminuzione di protrombina (quindi aumento di INR).

Sindromi cliniche: Ittero (associato ad aumento di bilirubina plasmatica) e colestasi (caratterizzato dalla ritenzione nel fegato e nel sangue di una o più sostanze normalmente presenti della bile.

Aumento delle transaminasi. Attenzione alla diagnosi differenziale, in quanto può essere correlato ad infarto miocardico, rabdomiolisi, etc.

Funzioni epatice: immagazzinamento di vitamine (A, B, D), ferro e rame; sintesi proteine plasmatiche; immagazzinamento glicogeno; gluconeogenesi; sintesi fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (fattore VII, protrombina, fibrinogeno); idrolisi acidi grassi; produzione bile; detossificazione da sostanze nocive (xenobiotici).

Epatite A-E: (periodo di incubazione: 15-50 gg/15-40 gg).

-asintomatica nell’20-80% dei casi;

-malessere, astenia, nausea, vomito, dolore ai quadranti addominali superiori;

-aumento transaminasi (80-100 volte UNL);

-segue l’aumento della bilirubinemia;

-guarigione nel 99% dei casi (<0.1% di epatite fulminante).

Epatite E: esordio brusco con modica ipertermia. Ittero (che si mantiene per 10-15 gg) corrispondente al picco di necrosi epatocellulare. Le transaminasi normalizzano in un mese circa. Può decorrere asintomatica. Elevata mortalità.

Epatite B-D: 30% dei casi, fase prodromica di diversi giorni (malessere e anoressia).

-Effetto citopatico non diretto non marcato, ALT e AST possono essere normali;

-Fase itterica inferiore ai 3 mesi (con miglioramento dei sintomi);

Epatite D: picco bifasico dei valori di transaminasi (da HBV e HDV).

Epatite C (periodo di incubazione di: 6-8 settimane):

-paucisintomatica o asintomatica.

-Alterazioni enzimatiche polifasiche o bifasiche (elevazioni-remissioni).

Epatite B-C-D cronica (HCV nel 40-80%): per lo più asintomatico, riscontro occasionale di HBsAg (HBV) o di anti-HCV (HCV).

-Crioglobulinemia: sintomi più importanti, febbre, artralgie, vasculiti, danno renale. (Lesioni cutanee purpuree dolenti).

-Lichen planus, porfiria cutanea tarda, sialoadenite, ulcera cornale di Mooren.

-Se silente, può manifestarsi direttamente con la cirrosi scompensata: sanguinamento varici esofagee, ascite, encefalopatia porto-sistemica.

-Epatomegalia. Se presente cirrosi: splenomegalia, spider nevi, eritema palmare.

-Ipertrabsaminasemia: rapporto AST/ALT<1, nel cirrotico tale rapporto si inverte. Legata all’evoluzione.

-25% con ipergammaglobulinemia policlonale < 2G/DL (a larga banda). Modeste alterazioni di: fosfatasti alcalina, gamma-glutamiltranspeptidasi (da danno secondario dei dotti biliari). Cirrosi: piastrinopenia (<100.000/mmc), spiccata ipergammaglobulinemia.

Epidemiologia

A trasmissione ENTERALE (non cronicizzano)

Epatite A: trasmissione oro-fecale Africa, Asia, America latina: qui l’età media di infezione è molto bassa. Per il resto l’incidenza è maggiore in età adulta. Fattori di rischio: viaggi in paesi ad alta endemia, frutti di mare, crostacei, cibi infetti. Comunque cibi crudi, in quanto il virus si inattiva col calore. Negli adulti il decorso è più severo (reazione immunitaria più forte) con nausea, vomito e maggiore severità del danno epatico. La reazione immunitaria risolve spontaneamente la malattia. Il vero problema può essere legato a una reazione immune troppo forte e quindi evoluzione in una epatite fulminante.

Epatite E: trasmissione oro-fecale, spesso da acqua contaminata. Epatite tipica di viaggiatori che hanno soggiornato in zone ad alta endemia. È più frequente tra giovani adulti.

A trasmissione PARENTERALE (possono cronicizzare)

Epatite B: trasmissione parenterale. Prevalente in Asia, Africa e America Latina: infezione perinatale e nell’infanzia. Presente in tutti i liquidi biologici del portatore, possibile contagio interumano. Il ricordo biologico resta perché essendo un virus a DNA il genoma si integra nelle cellule umane “Bio-occulto”. Fattori di rischio: uso di droghe, trattamenti estetici, esposizione sessuale. La cronicizzazione è inversamente proporzionale all’età (90% nel bambino, 30% nell’adulto). 

Infezione cronica  15-40% epatite cronica progressiva  cirrosi.

Epatite D: trasmissione parenterale. Incidenza in declino, legata a quella dell’epatite B. Fattori di rischio: tossicodipendenza, convivenza con portatore cronico di HBV ed elevato numero di partner sessuali.

Epatite C: trasmissione parenterale. Maggiore incidenza sopra i 50 anni e nel sud Italia. Riflette lo screening nei donatori dal 1991. Fattori di rischio: tossicodipendenza, esposizione iatrogena, esposizione sessuale, tatuaggi, piercing, agopuntura, emodialisi, partner anti-HCV positivo. 

Complicanze

Epatite A: epatite fulminante, evenienza rara (25% se l’infezione si verifica oltre i 50 anni). Può verificarsi anche in pazienti HCV positivi che contraggono il virus HAV. Rari casi di persistente fase colestatica, autolimitantesi, con aumento di bilirubina e prurito.

Epatite E: elevata mortalità, 20% nelle donne in gravidanza nel terzo trimestre, da encefalopatia, diatesi emorragica e insufficienza renale.

Epatite B: epatite fulminante 0.1-1% dei casi. 90% dei pazienti con infezione perinatale evolvono verso la cronicità.

Epatite C: 40-80% cronicizzano.

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Rettocolite Ulcerosa

RETTOCOLITE ULCEROSA

Quadro clinico (assente periodo prodromico, quindi poche settimane tra esordio e diagnosi)

1.     Esordio insidioso, spesso preceduto dall’uso di FANS e antibiotici (può mimare una colite acuta infettiva);

2.     Rettorragia profusa (invariabilmente presente all’esordio e nelle fasi attive di malattia, se costantemente assente à diagnosi di esclusione di RCU);

3.     Diarrea mucosanguinolenta (spesso notturna, sveglia il paziente. In presenza solo di proctite o proctosigmoidite);

4.     Tenesmo (a volte, tipico ma non specifico da flogosi del retto);

5.     Dolore basso addome (o a tutti i quadranti, che non si allevia, se non in parte, con l’evacuazione, non rappresenta un sintomo di rilievo);

6.     Disidratazione (anziani);

7.     Perdita di peso (nel 40%);

8.     Tachicardia.

Manifestazioni extra-intestinali

1.     Uveiti

2.     Colangite sclerosante primitiva (ittero colestatico, insufficienza epatica)

3.     Spondilite anchilosante

4.     Pioderma gangrenoso

5.     Eritema nodoso

6.     Pleuriti

7.     Spondiloartropatie

8.     Dolore infiammatorio alla schiena

9.     Sinoviti

10. Sacroileite

11. Ascessi sottocutanei

12. Sclerosi multipla

Alcuni casi fulminante (prevalentemente nei bambini) con:

1.     Severa Diarrea

2.     Crampi

3.     Febbre

4.     Leucocitosi

5.     Distensione addominale

Nei bambini:

1.     Fatica

2.     Artriti

3.     Insufficiente aumento di peso

4.     Pubertà ritardata

SEVERITÀ

Lieve

·      Sanguinamento rettale

·      <4 scariche/di

Medio

·      Sanguinamento rettale

·      >4 scariche/di

Grave

·      Sanguinamento rettale

·      >4 scariche/di

·      una malattia sistemica con ipoalbuminemia (>30g/L)

WORKUP

ENDOSCOPIA

-       Infiammazione simmetrica continua e circonferenziale che parte dal retto e si estende distalmente in maniera uniforme in maniera uniforme (con possibilità di skip lesions al cieco).

BIOPSIA (da evitare in presenza di infiammazione severa)

-       distorsione e/o atrofia delle cripte;

-       infiltrato infiammatorio acuto e cronico nella lamina propria;

-       homing dei neutrofili verso l’epitelio delle cripte;

-       plasmacellule vicino del Paneth a livello del retto (NB: ascessi criptici non specifici).

LABORATORIO

ANCA;

pANCA;

ASCA (più per il Crohn);

Emocromo;

Anemia (HB<14g/dL nei M – HB<12g/dL nelle F) à Anemia ipocromica sideropenica (nel 50% nelle fase attive secondaria alle perdite ematiche);

Trombocitosi (piastrine>350000/μL);

Ipoalbuminemia (>3.5g/dL, da ridotto apporto  ma soprattutto per le perdite intestinali) ;

Ipokaliemia (<3.5mEq/L);

Ipomagnesemia (Mg<1.5mg/dL);

Fosfatasi Alcalina >125 U/L (suggerisce Colangite Sclerosante Primaria, 3 volte ULN);

VES elevata e Proteina C-reattiva>100mg/L (invariabilmente elevate nelle fasi moderate-severe);

Analisi delle feci

Rx a doppio contrasto.

Limitata a Colon-retto. Retto sempre coinvolto. Diffusione per continuità.

ELEMENTI DI DIAGNOSI

-       Anamnesi positiva per familiarità con MICI, abitudine al fumo, pregressa appendicectomia;

-       valutare la recente assunzione di FANS e antibiotici, viaggi in  paesi a rischio di amebiasi;

-       Triade positiva per RCU: sangue nelle feci, tenesmo e diarrea: porre sospetto;

-       esame obiettivo non diagnostico;

-       Esplorazione digitale ano-rettale: sangue e noduli emorroidari, ragadi e masse aggettanti nel retto (polipi o neoplasie?);

-       escludere patologie infettive: esame colturale delle feci (inclusa ricerca E. Coli 0157:H2, infezioni batteriche e parassitarie per 3 giorni per Salmonella, Shighella, Campylobacter, ameba, tossina del Clostridium difficile);

-       anticorpi antiameba e ricarca tossina Clostridium difficile in presenza di sospetto clinico;

-       fistole perianali: Crohn?;

-       Dolore addominale in fossa iliaca dx e massa palpabile: Crohn?;

-       Massa palpabile e dolorabile in fossa iliaca sinistra: RCU?

-       Megacolon tossico: distensione addominale, riduzione, assenza o rumori metallici.

-       Ispezione della cute: pioderma gangrenoso/eritema nodoso, RCU?

ENDOSCOPIA/ISTOLOGIA: Gold Standard.

Elementi orientanti verso altre diagnosi:

-       granulomi: Crohn, TBC, Clamidia, schistosomiasi, sifilide;

-       trofozoiti amebici;

-       inclusi virali (citomegalovirus, colite erpetica);

-       pseudomembrane (Clostridium Difficile);

Elementi diagnostici per altre patologie (ischemia, colite attinica, ulcera solitaria del retto, colite da farmaci, colite microscopica;

-       ANCA/ASCA: non raccomandati come elemento primario di diagnosi, utili in casi selezionati di difficile inquadramento;

-       presenza di ulcere nel colon e pseudopolipi diffusi.

RX diretto dell’addome

Identificare l’estensione delle lesioni;

TERAPIA

Il trattamento della rettocolite ulcerosa si basa sulla iniziale gestione medica con corticosteroidi e agenti anti-infiammatori, come la sulfalazina, in concomitanza del trattamento sintomatico con agenti antidiarroici e reidratazione. La chirurgia è contemplata o quando fallisce il trattamento medico o quando si verifica un’emergenza chirurgica (ad es. la perforazione del colon). Le opzioni chirurgiche comprendono la colectomia totale (panproctocolectomia), l’ileostomia, la coletctomia totale e la ricostruzione ileo-anale o altre anastomosi. In una situazione di emergenza è consigliabile la colectromia subtotale con ileostomia.

La rettocolite ulcerosa cronica è associata con un aumento del rischio di carcinoma e un carcinoma del colon può essere facilmente non evidenziato in un lungo decorso cronico. Tali pazienti devono essere a conoscenza di tale rischio aumentato e devono essere consigliati su un possibile intervento in elezione dopo 10 anni di malattia a prescindere dalla accertata patologia neoplastica.

Nessuna evidenza scientifica dimostra che un regolare screening endoscopico in questi pazienti migliora la sopravvivenza. Tuttavia molti gastroenterologi programmano un controllo periodico endoscopico proprio per il rischio di degenerazione neoplastica e possibili implicazioni legali in mancanza di rilevamento.

Malattia lieve: per una malattia lieve confinata al retto, la mesalazina (ASACOL, supposta) è la terapia di scelta. Clisteri e schiume sono meno efficaci per la rapida diminuzione di concentrazione nel retto. Il coinvolgimento del colon sinistro è meglio trattato dalla combinazione di mesalazina (supposta) e aminosalicylate orale. La terapia combinata, orale e topica, è più efficace che effettuata singolarmente. Tra gli aminosalicilati orali, la sulfasalazina ha la storia più lunga. Essa è un 5-aminosalicilato accoppiato a sulfapiridone. È scarsamente assorbito nell’intestino, mentre i batteri del colon lo liberano dal gruppo sulfamidico permettendo al 5-ASA di esercitare il suo effetto anti-infiammatorio sulla mucosa inibendo la sintesi di prostaglandina. La mesalazina (farmaco preferito), un’altra molecola contenente 5-ASA, è meglio tollerata per via orale rispetto alla sulfasalazina. Mesalazina: 2mg/die induce remissione e previene ricaduta. Dosi più alte non sembrano dare benefici.

A remissione raggiunta non è chiaro se continuare la terapia giornaliera dia dei benefici.

Gli steroidi per via sistemica sono indicati quando la malattia non risponde agli aminosalicilati.  

Malattia acuta/grave: >6 scariche (sanguinolenti)/die associata a una delle seguenti condizioni, febbre>38°, Hb<10.5 g/dL, frequenza cardiaca>90bpm, VES>30mm/H o PCR>30, richiede ospedalizzazione e trattamento per via endovenosa con corticosteroidi ad alto dosaggio (idrocortisone 400mg/die o metilpreddnisolone 60mg/d) per indurre remissione.

Ciclosporina, tacrolimus, infliximab e adalimumab sono spesso efficaci nel controllare la malattia steroido-resistente. Nessuna raccomandazione è ancora stata fornita sulla scelta tra uno di essi. Sono tutti stati associati con sepsi importanti. Ciclosporina e tacrolimus sono nefrotossici, quindi non utilizzabili per la terapia a lungo termine. Infliximab deve essere somministrato con un antimetabolita per limitare lo sviluppo di un anticorpo anti-murino HAMA (???). Infliximab riduce la necessita di ricorrere alla chirurgia e la frequenza dei ricoveri.

Altre possibili scelte terapeutiche non standard.

Antibiotici

Leucacitaferesi: promettente per indurre la remissione e prevenire le complicanze settiche post-operatorie. Promettente sia negli adulti che nei bambini, ma richiede molte risorse.

Terapia di mantenimento: una volta raggiunta la remissione, la terapia di mantenimento è finalizzata ad evitare ricadute. Gli aminosalicilati orali sono indicati per i pazienti che hanno ben risposto agli ASA o agli steroidi. In assenza di terapia di mantenimento vi sono alti tassi di ricaduta. I pazienti che non possono continuare tale terapia o perché intolleranti, possono provare l’azatiprina o la 6-mercaptopurina (si sono dimostrati efficaci). Se la remissione è stata indotta con Infliximad bisogna continuare con questo farmaco o con l’azatioprina.

I corticosteroidi utilizzati per indurre la remissione possono essere continuati per 8 settimane. Una nuova formulazione di budesonide (9mg/die) a rilascio lento (Uceris) è stato parrovato dalla FDA nel Gennaio 2013.

I probiotici sembrano efficaci nel mantenere la remissione della malattia.

Nessuna restrizione per la dieta. Tuttavia può essere presente intolleranza al lattosio.

Indicazioni alla chirurgia: storicamente vista come la terapia definitiva. Le indicazioni sono molteplici. Fallimento della terapia medica è la più comune. Indicazioni per la chirurgia d’urgenza includono il megacolon tossico refrattario alla terapia medica, attacco fulminante refrattario alla gestione medica e il sanguinamento incontrollato del colon. Indicazioni per la chirurgia elettiva includono la dipendenza a lungo termine agli steroidi, displasia o adenocarcinoma accertato alla biopsia di screening e la malattia di lunga durata superiore ai 7-10 anni.

Sulfasalazina: Rettocolite ulcerosa lieve/moderata, terapia aggiuntiva nei casi severi, prolungati o per la remissione. 3-4 g/die per OS (PO) divise in tre volte (TID) dopo i pasti. Si può inziare con 1-2 g/die per OS (PO) divise in tre volte (TID) dopo i pasti.

Mesalazina: rettocolite ulcerosa attiva, lieve/moderata. ASACOL 800mg per OS (PO) divise in tre volte (TID) per 6 settimane. Per il mantenimento della remissione: ASACOL 1.2-2.4 g/die per OS (PO) in dosi divise.

TNFi: Infliximab 5 mg/Kg/die ev a 0, 2 e 6 settimane. Adalimumab 2-4 mg/Kg/24 ore ev.

Corticosteroidi: 1 mg/Kg/die ev.

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Rettocolite Ulcerosa - Studio per immagini

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Malattia Celiaca

Malattia celiaca, Sprue non tropicale, Sprue celiaca, Enteropatia da glutine, Steatorrea idiopatica.

Quadro clinico

Prevalenza 1/250 persone in Italia (o 1/1000 in Italia???)

Paziente di qualsiasi età, dallo svezzamento (quindi dall’inizio di una dieta glutinata) fino all’età avanzata (1/5 >60 anni). Si ha un’attenuazione intorno ai 10-20 anni, con ripresa dopo i 30 anni.

Non sempre celiachia = diarrea.

I sintomi e i segni sono legati alla presenza nell’intestino di soluti non assorbiti e al loro mancato utilizzo.

Sintomi gastrointestinali

1.     Aumento volume delle feci (chiare, abbondanti, fetide, untuose, schiumose);

2.     Diarrea;

3.     Steatorrea;

4.     Meteorismo.

Sintomi sistemici

1.     Dermatite erpetiforme;

2.     Anemia sideropenica;

3.     Calo ponderale (mancato assorbimento e riduzione dell’assunzione di cibo);

4.     Ipostaturalismo (nel bambino);

5.     Sintomi neurologici

6.     Osteopenia

7.     Stomatite aftosa

8.     Ipertransaminasemia idiopatica (senza altra alterazione epatica): il 10% dei pazienti con aumento delle transaminasi con causa ignota sono celiaci, spesso silenti sul piano clinico. Qui è quindi consigliato lo screening con ricerca degli anticorpi.

Nel bambino (esordio più severo)

1.     Ridotta velocità di crescita (di anno in anno diminuisce il percentile): l’aumento del peso e della statura non è proporzionale all’’età.

2.     Ritardo puberale

3.     Alterazioni osteocondrali

4.     Anemia

Nell’adulto (quadro meno severo)

1.     La prima presentazione è l’anemia sideropenica (potrebbe anche essere da deficit di Vit. B12, ma questa si manifesta molto dopo della sideropenia);

2.     Diarrea, steatorrea (notturna);

3.     Calo ponderale;

4.     Sintomi IBS.

Considerazioni per sospettare la celiachia, la quale è spesso associata a:

1.     Dermatite atopica (nel 20% dei celiaci non trattati);

2.     Sindrome di Down;

3.     Sindrome di Turner;

4.     Diabete mellito di tipo 1;

5.     Deficit IgA;

6.     Sarcoidosi;

7.     Malattia tiroidea.

Altri sintomi/segni difficilmente riconducibili alla malattia celiaca.

1.     Anemia (micro-, macro- e normocitica, da malassorbimento di fe⁺⁺ o B₁₂);

2.     Tendenza a sanguinamento: carenza di Vit. K, deficit di protrombina;

3.     Edemi declivi e palpebrali: ipoalbuminemia;

4.     Deficit di Calcio e Vit. D: dolori ossei per conseguente iperparatiroidismo;

5.     Ipotensione

6.     Iperpigmentazione cutanea e delle mucosa;

7.     Ipostaturalismo;

8.     Ipertransaminasemia;

9.     Dispepsia;

10. Amenorrea-infertilità

11. Ipoplasia dello smalto dentario e stomatie aftosa;

12. Cute secca, disidratata e colore tipo “cera vecchia”: mancanza Vit. A;

13. Alopecia;

14. Tetania-crampi: ipocalcemia.

COMPLICANZE

       i.         Sprue collagenosica: è uno stadio avanzato della malattia da deposizione di collagene a livello della membrana basale della mucosa intestinale; Malassorbimento ingravescente e irreversibile; refrattario a risposta a dieta aglutinata;

     ii.         Ileo-digiunite da processo infiammatorio cronico con ulcerazioni del digiuno e perforazioni intestinali;

    iii.         Neoplasie: linfoma intestinale a cellule T (linfoma non Hodgkin) e carcinoma intestinale

DIAGNOSI

A.     Quadro clinico

Selezione dei pazienti da sottoporre a biopsia

	Sensibilità	Specificità
Ab anti endomisio (IgA) EMA	>95%	>98%
Ab anti transglutaminasi (IgA) ATg	>95%	>96%
Ab anti gliadina (ELISA) AGA	<80%	<80%	Non c’è motivo di farlo

NB. I celiaci negativi sono il 3-4%, ma comunque sono un’eccezione.

Ab Anti reticolina IgA ???

Nei pazienti celiaci vi è un’alta incidenza di deficit di IgA e quindi dovrebbe essere determinata la concentrazione sierica totale di IgA. Se vi è una deficienza di IgA, si possono ricercare gli Ab anti transglutaminasi IgG.

La presenza di anticorpi IgA anti endomisio nella sprue celiaca non trattata ha maggiore sensibilità e specificità rispetto agli anticorpi anti gliadina. Tuttavia gli anticorpi anti endomisio si negativizzano dopo 6-12 mesi di dieta aglutinata. Se rimangono invece persistentemente elevati sono indicativi di una scarsa compliance alla terapia aglutinata.

I pazienti celiaci con sieronegatività di questi anticorpi con normali concentrazioni di IgA sono stati segnalati nel 6.4-9.1% dei casi, ma si trattava spesso di anziani o pazienti con malattia grave.

B.     BIOPSIA (con conferma istologica compatibile con Malattia Celiaca).

BIOPSIA: diagnosi, controllo, dopo scatenamento (chellenge). Duodenoscopia con almeno 6 biopsie duodenali.

Istologia (reversibile con la dieta aglutinata)

1.     infiltrato linfocitario T (prevalentemente CD8): nell’epitelio e nella lamina propria (nella L.P. a cellularità aumentata, anche plasmacellule e mastcellule);

2.     ipertrofia delle cripte: più aumento indice mitotico;

3.     atrofia o assenza dei villi (riduzione del rapporto villi/cripte normalmente tra 4-5:1);

Più enterociti con aspetto cuboide.

C.     Quindi dieta aglutinata e regressione dei sintomi. (Prima si rieffettuava la biopsia per confermare il ripristino istologico fisiologico, quindi di nuovo dieta glutinata e biopsia a conferma della ricomparsa delle alterazioni istologiche. Oggi queste ulteriori due biopsia non si eseguono più).

Da un punto di vista istologico:

Un MARSH 1 con Ab NEGATIVI non è malattia.

Se un paziente ha i sintomi caratteristici, ha le alterazioni istologiche ma ha gli Ab NEGATIVI è invece comunque celiaco à Quindi lo si mette a dieta aglutinata nel follow-up, i sintomi regrediscono ed ho la conferma.

CLASSIFICAZIONE DI MARSH
Classificazione istologica delle lesioni intestinali nella Malattia Celiaca
Pre-celiaco	Aumento IEL (linfociti intraepiteliali); >40/100 c.e.*	TIPO 1
	Iperplasia delle cripte con struttura dei villi conservata	TIPO 2
Inizio sintomi	Atrofia lieve dei villi	TIPO 3A
Celiaco puro	Atrofia subtotale dei villi	TIPO 3B
	Atrofia totale dei villi	TIPO 3C
	*c.e. = cellule epiteliali, normalmente 10/100 c.e.
NO MARSH	Iplopasia totale della mucosa	Stage 4

Malattia celiaca refrattaria

Clone aberrante di linfociti T citotossici intraepiteliali  (rari angiomi monoclonali del recettore Y delle cellule T): il 75% della sprue refrattaria è dovuto a questo.

Manifestazioni:	Ulcerazioni della mucosa;
	Progressione cellulare e clinica verso il linfoma T;
	Cavitazione linfonodale.
Complicanze:	Linfoma a Cellule T (10-15%), sopravvivenza <15% a 5 anni;
	Digiuno-ileite ulcerativa, rara e associata a EATL;
	Sprue collagena, associata a Malattia Celiaca nel 36% dei casi.

La diagnosi viene raggiunta per esclusione: severa enterite sintomatica, con atrofia dei villi, non rispondente alla dieta aglutinata, condotta da almeno 6 mesi.

Eziologia

Gliadina: segmento peptidico del glutine. La gliadina alfa è quella più coinvolta.

Glutine: frumento, camut, farro, orzo, segale, avena, grano.

No glutine: castagne, ceci, legumi, mais, patate, riso, soia, vino, pasta di mandorle, granoturco.

Fattori ambientali: sorveglianza immunologica delle frazioni della gliadina (porzione del glutine) con patogeni enterici (adenovirus 12).

Fattori genetici: concordanza tra pazienti di primo grado (18%) o gemelli omozigoti (70%, quindi non assoluta).

Associazione con HLA DQ2 (80% tra fratelli) e DQ8. Tuttavia DQ2 e DQ8 sono nel 20-30% della popolazione normale, quindi nei pazienti con sintomi e positività per questo HLAàmalattia celiaca. Essere solo positivo per questi HLA non significa avere la malattia.

CLASSIFICAZIONE MALATTIA CELIACA
M.C. FRANCA:	Tipiche lesioni intestinali (infiltrato, ipertrofia cripte, atrofia villi);
M.C. POTENZIALE:	Geni HLA +, Ab + ma NO LESIONI, NO SINTOMI;
M.C. LATENTE:	Infiltrato, ipertrofia cripte ma NO atrofia villi (MARSH 1 e 2); - diagnosi spesso a posteriori -
M.C. REFRATTARIA:	perdita della capacita di rispondere alla dieta aglutinata;
M.C. INDEFINITA:	Refrattaria fin dalla diagnosi alla dieta aglutinata;
M.C. SILENTE:	Soltanto Ab +, sono pazienti diagnosticati in seguito a screeening sulla popolazione generale o su familiari di celiaci.

Importanza relativa

LABORATORIO

Squilibrio elettrolitico: ipokaliemia, ipocalcemia (sintomi neurologici), ipomagnesemia e acidosi metabolica possono svilupparsi;

Evidenza di malnutrizione: ipoalbuminemia (edemi declivi e palpebrali), ipoproteinemia, ipocolesterolemia, bassi livelli di carotene sierico possono essere presenti;

Anemia sideropenica, da deficit di folati e raramente da deficit di Vit. B12, può essere presente. Sideremia bassa è un segno comune. Il tempo di protrombina (PT) è allungato a causa di malassorbimento di Vitamia KàTendenza a sanguinamento. Deficit vitamina D (dolori ossei per conseguente iperparatiroidismo).

Esame delle feci: tipico aspetto di feci grasse di volume aumentato con odore rancido suggeriscono malassorbimento dei grassi. Test con colorazione di Sudan può rilevare la presenza delle goccioline grasse. Steatorrea meglio documentabile con raccolta di feci grasse per 72 ore.

Test orali di tolleranza: Escrezione di idrogeno, prodotto di fermentazione batterica di lattosio non assorbito è spesso elevata nella sprue celiaca. Il test di tolleranza orale al D-xilosio può rilevare malassorbimento di carboidrati. D-xilosio è preferenzialmente assorbito a livello del piccolo intestino prossimale ed escreto nelle urine non metabolizzato. Nella sprue celiaca vi sono bassi livelli di D-xilosio nelle urine e nel sangue. La tolleranza al lattosio è un altro test orale eseguibile.

COMPLICANZE

Aumentato rischio di malattie maligne: adenocarcinoma dell’orofaringe,  dell’esofago, del pancreas, del piccolo e grande intestino e del tratto epatobiliare.

Enteropatie associate a linfoma a cellule T.

TERAPIA

La terapia si basa su una assoluta dieta aglutinata.

Nei pazienti refrattari alla terapia aglutinata possono essere utili i corticosteroidi. Se non rispondono neanche ai corticosteroidi, probabilmente sono presenti condizioni di comorbidità come i linfomi del piccolo intestino, che devono essere indagati.

PROGNOSI

Prognosi eccellente per quei pazienti che rispondono bene alla terapia aglutinata. Prognosi non buona per quei pazienti refrattari alla terapia aglutinata.

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