Rettocolite Ulcerosa

RETTOCOLITE ULCEROSA

Quadro clinico (assente periodo prodromico, quindi poche settimane tra esordio e diagnosi)

1.     Esordio insidioso, spesso preceduto dall’uso di FANS e antibiotici (può mimare una colite acuta infettiva);

2.     Rettorragia profusa (invariabilmente presente all’esordio e nelle fasi attive di malattia, se costantemente assente à diagnosi di esclusione di RCU);

3.     Diarrea mucosanguinolenta (spesso notturna, sveglia il paziente. In presenza solo di proctite o proctosigmoidite);

4.     Tenesmo (a volte, tipico ma non specifico da flogosi del retto);

5.     Dolore basso addome (o a tutti i quadranti, che non si allevia, se non in parte, con l’evacuazione, non rappresenta un sintomo di rilievo);

6.     Disidratazione (anziani);

7.     Perdita di peso (nel 40%);

8.     Tachicardia.

Manifestazioni extra-intestinali

1.     Uveiti

2.     Colangite sclerosante primitiva (ittero colestatico, insufficienza epatica)

3.     Spondilite anchilosante

4.     Pioderma gangrenoso

5.     Eritema nodoso

6.     Pleuriti

7.     Spondiloartropatie

8.     Dolore infiammatorio alla schiena

9.     Sinoviti

10. Sacroileite

11. Ascessi sottocutanei

12. Sclerosi multipla

Alcuni casi fulminante (prevalentemente nei bambini) con:

1.     Severa Diarrea

2.     Crampi

3.     Febbre

4.     Leucocitosi

5.     Distensione addominale

Nei bambini:

1.     Fatica

2.     Artriti

3.     Insufficiente aumento di peso

4.     Pubertà ritardata

SEVERITÀ

Lieve

·      Sanguinamento rettale

·      <4 scariche/di

Medio

·      Sanguinamento rettale

·      >4 scariche/di

Grave

·      Sanguinamento rettale

·      >4 scariche/di

·      una malattia sistemica con ipoalbuminemia (>30g/L)

WORKUP

ENDOSCOPIA

-       Infiammazione simmetrica continua e circonferenziale che parte dal retto e si estende distalmente in maniera uniforme in maniera uniforme (con possibilità di skip lesions al cieco).

BIOPSIA (da evitare in presenza di infiammazione severa)

-       distorsione e/o atrofia delle cripte;

-       infiltrato infiammatorio acuto e cronico nella lamina propria;

-       homing dei neutrofili verso l’epitelio delle cripte;

-       plasmacellule vicino del Paneth a livello del retto (NB: ascessi criptici non specifici).

LABORATORIO

ANCA;

pANCA;

ASCA (più per il Crohn);

Emocromo;

Anemia (HB<14g/dL nei M – HB<12g/dL nelle F) à Anemia ipocromica sideropenica (nel 50% nelle fase attive secondaria alle perdite ematiche);

Trombocitosi (piastrine>350000/μL);

Ipoalbuminemia (>3.5g/dL, da ridotto apporto  ma soprattutto per le perdite intestinali) ;

Ipokaliemia (<3.5mEq/L);

Ipomagnesemia (Mg<1.5mg/dL);

Fosfatasi Alcalina >125 U/L (suggerisce Colangite Sclerosante Primaria, 3 volte ULN);

VES elevata e Proteina C-reattiva>100mg/L (invariabilmente elevate nelle fasi moderate-severe);

Analisi delle feci

Rx a doppio contrasto.

Limitata a Colon-retto. Retto sempre coinvolto. Diffusione per continuità.

ELEMENTI DI DIAGNOSI

-       Anamnesi positiva per familiarità con MICI, abitudine al fumo, pregressa appendicectomia;

-       valutare la recente assunzione di FANS e antibiotici, viaggi in  paesi a rischio di amebiasi;

-       Triade positiva per RCU: sangue nelle feci, tenesmo e diarrea: porre sospetto;

-       esame obiettivo non diagnostico;

-       Esplorazione digitale ano-rettale: sangue e noduli emorroidari, ragadi e masse aggettanti nel retto (polipi o neoplasie?);

-       escludere patologie infettive: esame colturale delle feci (inclusa ricerca E. Coli 0157:H2, infezioni batteriche e parassitarie per 3 giorni per Salmonella, Shighella, Campylobacter, ameba, tossina del Clostridium difficile);

-       anticorpi antiameba e ricarca tossina Clostridium difficile in presenza di sospetto clinico;

-       fistole perianali: Crohn?;

-       Dolore addominale in fossa iliaca dx e massa palpabile: Crohn?;

-       Massa palpabile e dolorabile in fossa iliaca sinistra: RCU?

-       Megacolon tossico: distensione addominale, riduzione, assenza o rumori metallici.

-       Ispezione della cute: pioderma gangrenoso/eritema nodoso, RCU?

ENDOSCOPIA/ISTOLOGIA: Gold Standard.

Elementi orientanti verso altre diagnosi:

-       granulomi: Crohn, TBC, Clamidia, schistosomiasi, sifilide;

-       trofozoiti amebici;

-       inclusi virali (citomegalovirus, colite erpetica);

-       pseudomembrane (Clostridium Difficile);

Elementi diagnostici per altre patologie (ischemia, colite attinica, ulcera solitaria del retto, colite da farmaci, colite microscopica;

-       ANCA/ASCA: non raccomandati come elemento primario di diagnosi, utili in casi selezionati di difficile inquadramento;

-       presenza di ulcere nel colon e pseudopolipi diffusi.

RX diretto dell’addome

Identificare l’estensione delle lesioni;

TERAPIA

Il trattamento della rettocolite ulcerosa si basa sulla iniziale gestione medica con corticosteroidi e agenti anti-infiammatori, come la sulfalazina, in concomitanza del trattamento sintomatico con agenti antidiarroici e reidratazione. La chirurgia è contemplata o quando fallisce il trattamento medico o quando si verifica un’emergenza chirurgica (ad es. la perforazione del colon). Le opzioni chirurgiche comprendono la colectomia totale (panproctocolectomia), l’ileostomia, la coletctomia totale e la ricostruzione ileo-anale o altre anastomosi. In una situazione di emergenza è consigliabile la colectromia subtotale con ileostomia.

La rettocolite ulcerosa cronica è associata con un aumento del rischio di carcinoma e un carcinoma del colon può essere facilmente non evidenziato in un lungo decorso cronico. Tali pazienti devono essere a conoscenza di tale rischio aumentato e devono essere consigliati su un possibile intervento in elezione dopo 10 anni di malattia a prescindere dalla accertata patologia neoplastica.

Nessuna evidenza scientifica dimostra che un regolare screening endoscopico in questi pazienti migliora la sopravvivenza. Tuttavia molti gastroenterologi programmano un controllo periodico endoscopico proprio per il rischio di degenerazione neoplastica e possibili implicazioni legali in mancanza di rilevamento.

Malattia lieve: per una malattia lieve confinata al retto, la mesalazina (ASACOL, supposta) è la terapia di scelta. Clisteri e schiume sono meno efficaci per la rapida diminuzione di concentrazione nel retto. Il coinvolgimento del colon sinistro è meglio trattato dalla combinazione di mesalazina (supposta) e aminosalicylate orale. La terapia combinata, orale e topica, è più efficace che effettuata singolarmente. Tra gli aminosalicilati orali, la sulfasalazina ha la storia più lunga. Essa è un 5-aminosalicilato accoppiato a sulfapiridone. È scarsamente assorbito nell’intestino, mentre i batteri del colon lo liberano dal gruppo sulfamidico permettendo al 5-ASA di esercitare il suo effetto anti-infiammatorio sulla mucosa inibendo la sintesi di prostaglandina. La mesalazina (farmaco preferito), un’altra molecola contenente 5-ASA, è meglio tollerata per via orale rispetto alla sulfasalazina. Mesalazina: 2mg/die induce remissione e previene ricaduta. Dosi più alte non sembrano dare benefici.

A remissione raggiunta non è chiaro se continuare la terapia giornaliera dia dei benefici.

Gli steroidi per via sistemica sono indicati quando la malattia non risponde agli aminosalicilati.  

Malattia acuta/grave: >6 scariche (sanguinolenti)/die associata a una delle seguenti condizioni, febbre>38°, Hb<10.5 g/dL, frequenza cardiaca>90bpm, VES>30mm/H o PCR>30, richiede ospedalizzazione e trattamento per via endovenosa con corticosteroidi ad alto dosaggio (idrocortisone 400mg/die o metilpreddnisolone 60mg/d) per indurre remissione.

Ciclosporina, tacrolimus, infliximab e adalimumab sono spesso efficaci nel controllare la malattia steroido-resistente. Nessuna raccomandazione è ancora stata fornita sulla scelta tra uno di essi. Sono tutti stati associati con sepsi importanti. Ciclosporina e tacrolimus sono nefrotossici, quindi non utilizzabili per la terapia a lungo termine. Infliximab deve essere somministrato con un antimetabolita per limitare lo sviluppo di un anticorpo anti-murino HAMA (???). Infliximab riduce la necessita di ricorrere alla chirurgia e la frequenza dei ricoveri.

Altre possibili scelte terapeutiche non standard.

Antibiotici

Leucacitaferesi: promettente per indurre la remissione e prevenire le complicanze settiche post-operatorie. Promettente sia negli adulti che nei bambini, ma richiede molte risorse.

Terapia di mantenimento: una volta raggiunta la remissione, la terapia di mantenimento è finalizzata ad evitare ricadute. Gli aminosalicilati orali sono indicati per i pazienti che hanno ben risposto agli ASA o agli steroidi. In assenza di terapia di mantenimento vi sono alti tassi di ricaduta. I pazienti che non possono continuare tale terapia o perché intolleranti, possono provare l’azatiprina o la 6-mercaptopurina (si sono dimostrati efficaci). Se la remissione è stata indotta con Infliximad bisogna continuare con questo farmaco o con l’azatioprina.

I corticosteroidi utilizzati per indurre la remissione possono essere continuati per 8 settimane. Una nuova formulazione di budesonide (9mg/die) a rilascio lento (Uceris) è stato parrovato dalla FDA nel Gennaio 2013.

I probiotici sembrano efficaci nel mantenere la remissione della malattia.

Nessuna restrizione per la dieta. Tuttavia può essere presente intolleranza al lattosio.

Indicazioni alla chirurgia: storicamente vista come la terapia definitiva. Le indicazioni sono molteplici. Fallimento della terapia medica è la più comune. Indicazioni per la chirurgia d’urgenza includono il megacolon tossico refrattario alla terapia medica, attacco fulminante refrattario alla gestione medica e il sanguinamento incontrollato del colon. Indicazioni per la chirurgia elettiva includono la dipendenza a lungo termine agli steroidi, displasia o adenocarcinoma accertato alla biopsia di screening e la malattia di lunga durata superiore ai 7-10 anni.

Sulfasalazina: Rettocolite ulcerosa lieve/moderata, terapia aggiuntiva nei casi severi, prolungati o per la remissione. 3-4 g/die per OS (PO) divise in tre volte (TID) dopo i pasti. Si può inziare con 1-2 g/die per OS (PO) divise in tre volte (TID) dopo i pasti.

Mesalazina: rettocolite ulcerosa attiva, lieve/moderata. ASACOL 800mg per OS (PO) divise in tre volte (TID) per 6 settimane. Per il mantenimento della remissione: ASACOL 1.2-2.4 g/die per OS (PO) in dosi divise.

TNFi: Infliximab 5 mg/Kg/die ev a 0, 2 e 6 settimane. Adalimumab 2-4 mg/Kg/24 ore ev.

Corticosteroidi: 1 mg/Kg/die ev.